? ? ? ?新輔助治療通常指在主要治療手段如手術切除前，給予患者另外的治療手段。根據不同的腫瘤種類，輔助治療手段可能包括內分泌藥物、化療、放療及免疫藥物等。新輔助治療可以用于治療無法直接手術切除的腫瘤種類，病人預后也優于直接手術治療的患者。 ? ? ? ?新輔助免疫治療就是使用免疫藥物作為輔助治療手段。相比術后使用免疫藥物，新輔助免疫治療優點有：可以大幅提升患者的系統性免疫，消除癌細胞沉積以避免腫瘤轉移，原位腫瘤能提供更多的TAA來激活免疫細胞。 ? ? ? ?2018年，Forde在文獻中報道了第一例PD-1新輔助治療的效果[1]。實驗招募21名非小細胞肺癌患者，注射納武單抗4周后進行手術。切除的20個腫瘤中有9個發生病理緩解，其中有8名患者，在外周血中和腫瘤中均出現T細胞克隆的增加，尤其是特異性識別腫瘤相關新突變的T細胞。深入研究其中1名患者，發現這些新突變相關的T細胞在腫瘤微環境（TME）和腫瘤引流淋巴結（TDLN）內擴增后流入外周血，并且在腫瘤切除后還能留存數周。在小鼠實驗中也發現PD-(L)1的新輔助免疫治療能夠提升全身的免疫性。 ? ? ? ?目前有兩種假說解釋這一現象（圖1）[2]。PD-(L)1檢查點抑制劑能促進TME內腫瘤特異性T細胞的增殖，這一增殖和激活主要是由腫瘤內的PD-L1+和PD-L2+DC細胞驅動。在給予藥物前，幼稚T細胞或T細胞已經致敏了腫瘤特異性抗原，然后分化成為腫瘤浸潤淋巴細胞。第二種可能，源于腫瘤內的DC細胞攜帶相關抗原至TDLN，以一種無效或者耐受性的方式將抗原呈遞給T細胞。PD-(L)1在這一過程發揮作用，提高對腫瘤特異性T細胞的有效激活或者逆轉免疫耐受，激活的T細胞通過輸出淋巴管進入循環并進入組織。 圖1. PD-(L)1在新輔助免疫治療中的兩種作用機制假說 ? ? ? ?TDLN指腫瘤細胞通過淋巴管道所到達的淋巴結，它既是抗腫瘤免疫反應開始的地方，也是免疫系統對腫瘤免疫耐受的地方。它靠近原發腫瘤，免疫細胞通過引流淋巴結進入腫瘤并殺滅較強抗原性的腫瘤細胞，隨著TME向著免疫抑制轉化，免疫細胞開始出現異常，TDLN變成腫瘤細胞轉移的中轉站。 ? ? ? ?近日，Floris Dammeijer在《Cancer Cell》上發表文章，研究在PD-(L)1治療中，TDLN對T細胞免疫的作用[3]。結果顯示，TDLN內富含腫瘤特異性PD-1+T細胞，這些細胞與PD-L1+常規樹突狀細胞（cDCs）緊密結合。TDLN局部給藥PD-L1抑制劑可以促進祖細胞耗盡的T細胞再播種，進而幫助控制腫瘤。在非轉移性的黑色素瘤患者中，研究者在TDLN而不是腫瘤中發現大量的PD-1/PD-L1相互作用，這些相互作用與較早的復發相關。 一、TDLN內富含腫瘤特異性PD-1+T細胞 ? ? ? ?研究人員向小鼠腹腔注射腫瘤細胞，比較TDLN和非TDLN后在TDLN內發現更多的腫瘤特異性CD8+T細胞，這些特異性T細胞與PD-1+CD8+T細胞之間有強相關性。 ? ? ? ?為了更好理解TDLN內的腫瘤特異性PD-1+ T細胞，研究者在小鼠身上注射CD45.1+細胞，分別在腫瘤、外周血和淋巴結內采集細胞。結果表明，CD45.1+細胞首先在包括TDLN的第二淋巴組織中聚集，然后隨著循環系統進入血液，6天后進入腫瘤組織(圖2B）。這些早期效應T細胞在TDLN內可以被初步激活，表達細胞因子。 圖2. T細胞先在TDLN激活，再遷移至腫瘤內 A.實驗設計 B.腫瘤、TDLN非TDLN內的CD45+細胞比例 二、TDLN局部給藥PD-L1抑制劑可以促進祖細胞耗盡的T細胞再播種 ? ? ? ?小鼠注射抗PD-L1藥物后，從腫瘤浸潤細胞中分離出一種具有干細胞特性的CD8+T亞群，證明PD-L1免疫檢查點抑制劑可以保留干細胞特性。FTY720是一種免疫抑制劑，阻斷淋巴結內的T細胞通過輸出淋巴管進入循環。PD-L1聯用FTY720后，檢測腫瘤浸潤淋巴細胞，T細胞PD-1+比例增加，CD4+和CD8+ TEXprog細胞的比例下降。這些結果表明，PD-L1抗體不僅可以復原TME內的T細胞功能，還可以增強TDLN內T細胞的致敏及激活作用。 ? ? ? ?小鼠分別全身給藥和局部TDLN給藥PD-L1，分離出TIL后體外培養，比較培養前后、腫瘤同源抗原、抗PD-L1抗體添加對細胞的影響。局部給藥組培養后T細胞總量、腫瘤特異性T細胞明顯增加，PD-1+細胞和細胞增殖都高于同型對照組和全身給藥組。證明TDLN局部給藥可以緩解對T細胞的抑制作用，這些腫瘤特異性T細胞被轉運至腫瘤內，對腫瘤抗原展現出更高的響應能力。 三、腫瘤特異性T細胞主要與PD-L1+ cDC(2)結合 ? ? ? ?接下來，研究者把目光放在表達配體的髓樣細胞上。在TDLN內的髓樣細胞中檢測到高表達PD-L1，不表達或者低表達PD-L2；TME內的髓樣細胞細胞全部高表達PD-L2 。比起非TDLN，在TDLN內有更多的PD-L1+細胞，這些細胞主要為巨噬細胞和cDC2s。 ? ? ? ?氯膦酸二鈉脂質體(CELs)是一種巨噬細胞清除劑，胸腔內注射低劑量的CELs，可針對性清除TDLN內的巨噬細胞，而cDC2細胞沒有變化。小鼠體內藥效實驗表明，CEL清除巨噬細胞并不影響抗PD-L1抗體的藥效。小鼠全身性給抗PD-L1藥物后，取TDLN組織觀察，染色結果顯示CD8+T細胞通常與PD-L1+DCs細胞重疊在一起。因此在TDLN內，免疫檢查點抑制劑通過PD-L1+ cDC(2)s來激活T細胞，而不是巨噬細胞。 四、PD-1/PD-L1相互作用與患者預后相關 ? ? ? ?研究者選取了二期黑色素瘤患者的腫瘤組織切片，其中19人在手術后無復發，15人有遠端的復發。比較短期無復發生存（RFS）和長期無復發生存患者的TDLN切片， 在RFS<48m組中發現更多的PD-1/PD-L1交互作用（圖9A、B）。統計患者腫瘤組織切片中相互作用，未觀察到顯著差異。相互作用多少與患者預后的相關，因此可以將TDLN內的PD-1/PD-L1結合程度作為篩選高危患者指標。 圖3. 二期黑色素瘤患者體內的PD-1/PD-L1交互作用 A.二期黑色素瘤患者的TDLN切片，染色為PD-1/PD-L1結合點；B.切片的統計結果； ? ? ? ?本文研究數據表明，PD-1/PD-L1免疫檢查點抑制劑可以放大T細胞的抗腫瘤效應，在這一過程中，TDLN比腫瘤發揮更大作用。其他實驗中也多次得到類似結果，TDLN對 PD-1/PD-L1免疫抑制劑的抗腫瘤作用至關重要。可手術切除的腫瘤通常也會切除TDLN，這使得免疫藥物的療效受到影響。而在手術切除前給予藥物，發揮TDLN的作用，也就是一些新輔助免疫療法的設想。 ? ? ? ?目前臨床上開展100多項的PD-1/PD-L1新輔助治療試驗，涉及的腫瘤種類繁多，單藥及聯合用藥組合都有覆蓋。第一批實驗主要選擇對PD-1/PD-L1有一定響應的腫瘤種類，初期的實驗結果令人鼓舞。 ? ? ? ?采用新輔助療法意味著患者需要推遲治療，而免疫藥物可能對患者沒有太大作用。這就需要患者與醫生綜合考量，而隨著實驗數據的增加，會有更多指標篩選適宜患者。 ? ? ? ?原創內容未經授權，禁止轉載至其他平臺。
[1] Forde, P.M., et al., Neoadjuvant PD-1 Blockade in Resectable Lung Cancer. N Engl J Med, 2018. 378(21): p. 1976-1986. [2] Topalian, S.L., J.M. Taube, and D.M. Pardoll, Neoadjuvant checkpoint blockade for cancer immunotherapy. Science, 2020. 367(6477). [3] Dammeijer, F., et al., The PD-1/PD-L1-Checkpoint Restrains T cell Immunity in Tumor-Draining Lymph Nodes. Cancer Cell, 2020. 38(5): p. 685-700 e8. |
